martes, 26 de agosto de 2008

MUERTE DE UN PACIENTE POR "HEPATITIS A"

AQUI LES EXPONGO UNA CASO CLINICO DE UN PACIENTE QUE MUERE EN UN HOSPITAL DE 4 NIVEL POR HEPATITS A.
QUE INDIGNACION SABIENDO QUE LA HEPATITIS A NO MATA A LAS PERSONAS.
LEELO Y PIENSA CUAL SERIA SU DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA
EDAD: 22 AÑOS SEXO: MASCULINO
PROFESION U OFICIO: OFICIOS VARIOS INFORMANTE: PADRE DEL PACIENTE

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor abdominal y sangrado”

ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente presenta un cuadro clínico de aproximadamente un mes de evolución, consistente en dolor abdominal de inicio súbito, localizado en epigastrio, no irradiado, muy intenso y acompañado de dificultad respiratoria agravado con el decúbito y ligeramente aliviado con ingesta de analgésicos; asociado a escleras ictericas, fiebre no cuantificada y edema de miembros inferiores. Motivo por el cual acude a facultativo quien hizo impresión diagnostica de hepatitis A e indicó manejo nutricional ambulatorio, pese a el tratamiento ordenado el paciente no obtuvo mejoría, refiere que el cuadro empeoró con gingivorragia espontanea, ictericia generalizada y dolor abdominal, por consiguiente acude al centro hospitalario

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la infancia
Niega sarampión, rubeola, hepatitis,polio,varicela y otras enfermedades relacionadas con esta etapa.



Enfermedades del adulto
Niega paludismo, neumonía, enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades relacionadas con esta etapa.
Antecedentes quirúrgicos
Niega que se le haya practicado alguna cirugía
Traumatismos y lesiones
Niega haber tenido algún tipo de traumatismos
Medicamentos habituales
El informante refiere que el paciente no consume habitualmente ningún tipo de medicamento.
Hospitalizaciones
Refiere no haber sido hospitalizado antes
Alergias
Niega antecedentes alérgicos

Inmunizaciones
Refiere que el paciente recibió la vacuna BCG ,fiebre amarilla y otras no especificadas.

Antecedentes psicosociales
Apetito normal
Refiere consumo de bebidas alcohólicas, de café, y cigarrillo

Historia familiar
Niega antecedentes de TBC en su familia
Niega antecedentes de diabetes
Niega cardiopatías
Niega enfermedades renales
Niega la presencia de algún tipo de cáncer en su familia
Niega artritis
Niega hepatitis y hemofilia

REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales
Refiere fiebre , escalofríos , debilidad y perdida del apetito
Niega fatiga y perdida de peso
Piel y faneras
Niega prurito
Manifiesta: pápulas, vesículas, ampollas, costras localizadas en miembros inferiores

Cabeza
· Niega cefalea
Ojos
Refiere cambio de coloración (ictericia)
Niega miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia y dolor ocular
Oídos
Niega hipoacusia y dolor
Nariz garganta y boca
Niega secreción nasal y epistaxis
Refiere gingivorragia
Refiere tener buena capacidad gustativa
Niega disfagia
Niega úlceras bucales
Niega inflamaciones de la lengua y de la mucosa bucal
Niega odontalgias
Niega prótesis dental

Cuello
Niega dolor
Niega la presencia de masas
Niega alguna afección de la tiroides
Manifiesta tener pulsaciones normales

Aparato respiratorio
Niega tos, expectoración y hemoptisis
Manifiesta disnea asociada a dolor abdominal y al decúbito
Aparato cardiovascular
Niega palpitaciones, dolor precordial, hipertensión arterial

Aparato digestivo
Refiere disminución de apetito, dolor epigástrico, hematemesis, ictericia, distención abdominal
Niega: disfagia, esofagorragia, pirosis, dispepsias, eructos excesivos, melenas ,hipo, náuseas, flatulencia.
Aparato urinario
· Niega: disuria, nicturia, anuria, poliuria, neumaturia
Refiere que su orina es de color amarillo muy intenso
Manifiesta no tener dificultad para iniciar o parar el chorro

Aparato genital reproductor
Niega antecedentes de enfermedades venéreas

Sistema nervioso

Refiere trastornos del habla
Niega parálisis, paresia, parestesia, convulsiones, sincope, trastornos del equilibrio
Aparato locomotor
· Niega dificultad para la marcha y dolores articulares o musculares
Sistema endocrino
Tiroides
Niega sensibilidad a la temperatura ambiente
Niega sudoración
Niega temblores
Niega cambios en el cabello
Niega tener oleadas de frío o calor
Niega cambios emocionales
Adrenales
Niega cambios en la pigmentación de la piel
Niega lipotimia
Niega estrias en la piel
Niega hirsutismo
Niega cambios en la configuración de la cara
Niega cambios en el tono de la voz
Niega aumento de tamaño de las manos y pies
Páncreas
Niega polifagia
Niega polidipsia
Niega poliuria
Niega pérdida de peso involuntario
Niega hipoglicemia
Niega mareos
Aspectos psiquiátricos
Refiere depresión y agotamiento
Niega antecedentes de enfermedades mentales en su familia









EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
· Presión arterial: 110/70 mmHg
· Pulso: la frecuencia es de 85 pulsaciones/minuto, es regular
· Frecuencia cardiaca: 85 latidos/minuto
· Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto

DESCRIPCION GENERAL
Es un paciente normolíneo, se encuentra en decúbito dorsal, ictérico, su aspecto físico evidencia malas condiciones de salud, su fascie es álgida, su edad a aparente no concuerda con su edad cronologica, se encuentra estuporoso y desorientado en tiempo y persona, su habla es incoherente. Actualmente esta recibiendo por medio de venoclisis una solución Hartman.

PIEL
A la inspección hay ictericia generalizada y presencia de: pústulas en cara y costras, cicatrices, atrofia, liquenificación y edema en miembros inferiores, A la palpación la piel es suave, elástica no hay alteraciones de sensibilidad ni temperatura
CABEZA
Tiene tamaño, forma y postura adecuados, el cabello es un poco seco, no hay traumatismos, cicatrices, depresiones en el cráneo, hematomas.
OJOS
Son de tamaño y forma adecuados, conservan los movimientos en todas las direcciones, las escleras se encuentan ictericas y se encontró reflejo pupilar normal.
NOTA: la agudeza visual y el fondo de ojo no fueron valorados por indisposición del paciente
OIDOS
A la inspección el pabellón auricular tiene la implantación adecuada hay ausencia de otorrea, otorragia y otoliquia. A la palpación no hubo nódulos ni dolor.

NARIZ
A la inspección se encontró una nariz fileña, de buen tamaño con orificios nasales bastante amplios, la piel no presenta alteraciones. A la palpación se encontró una depresión a nivel del dorso, no hubo dolor en los senos paranasales. Hay ausencia de los siguientes hallazgos: nariz en silla de montar, rinofima, eritemas, escoriaciones, aleto nasal, ulceras, secreciones, manchas, cianosis, furúnculos, perforación y desviación de tabique nasal, hipertrofia de cornetes, mucosa pálida o hiperémica.

BOCA Y FARINGE:
LABIOS: la paciente tiene labios simétricos, cubiertos de sangre
ENCIAS Y MUCOSA BUCAL: paciente con mucosa bucal pálida y presencia de gingivorragia
MAXILAR INFERIOR: el tamaño y la posición del maxilar inferior de la paciente es adecuado no hay prognatismo ni retrognatia.
DIENTES, LENGUA, FARINGE: no fueron valorados por indisposición del paciente
CUELLO:
Movimientos adecuados, ausencia de estasis venosa, no hay pulsación anormal. No hay rigidez de nuca. No hay cicatrices visibles. No hay danza carotidea ni yugular. No hay presencia de nódulos visibles ni masas prominentes.
TORAX Y PULMONES:
Paciente con tórax simétrico, diámetro anteroposterior adecuado; no hay presencia de equimosis, ni circulación colateral, ausencia de edema y tirajes. Su frecuencia respiratoria no es acelerada ni lenta, es adecuada.
Expansibilidad y elasticidad torácica adecuada. Frémito vocal adecuado, no se encontró frémito bronquico. Su movimiento diafragmático no indica anormalidad.
Al percutir su zona torácica anterior se apreció un claro pulmonar adecuado, ausencia de timpanismo y de skodismo. Presencia de murmullo vesicular, no se encontraron ruidos sobreagregados.
CORAZON:
No se aprecio el choque de punta, no se encontraron movimientos pulsátiles anormales, no hay politelia ni latido epigástrico. No se halló thrill.
Los ruidos cardiacos se escucharon rítmicos pero con frecuencia alta , ausencia de soplos.

ABDOMEN:
Paciente con abdomen globuloso, distendido con perdida de la textura de la piel, eversión del ombligo. A la auscultación se encontró peristaltismo presento en hemiabdomen izquiero, a la palpación se encontró abdomen tenso , no depresible y doloroso en hipocondrio y flanco derecho, con gran hepatomegalia lisa , su borde inferior se extiende hasta el flanco derecho. A la percusión se hallo matidez en hipocondrio y flanco derecho y timpanismo en las demás divisiones
PIEOLOURETERALES:
No se realizo examen físico a este nivel.
GENITALES:
No se reviso este sistema
EXTREMIDADES SUPERIORES:
La paciente no manifestó ningún tipo de dolor o molestia a este nivel. No hay edema, no se encontraron dedos hipocráticos ni acrocianosis. No hay atrofia de ningún musculo ni temblor y tampoco se evidencio parálisis.
EXTREMIDADES INFERIORES:
Hay edema de ambos miembros inferiores y presencia de costras hematicas y cicatrices producto de quemaduras y otras lesiones.
SISTEMA NERVIOSO:
El paciente se encontró desorientado en tiempo y persona, con habla incoherente, ansioso y poco colaborador.

DEJO LA HISTORIA CLINICA PARA QUE LLEGES AL DIAGNOSTICO
PORQUE EL QUE LE ASIGNARON A EL NO ERA "HEPATITS A"
QUE DIOS LO TENGO EN LA GLORIA.

domingo, 24 de agosto de 2008

HEPATITIS A


Epidemiología:Es, con mucho, la forma más frecuente de hepatitis en el niño . Su período de incubación es de 2 a 6 semanas. La eliminación del virus por las deposiciones se produce al final del período de incubación, y cuando aparece la ictericia, ya se ha producido el mayor riesgo de contaminación. El contagio es por vía fecal-oral; rara vez por vía parenteral.
Cuadro Clínico:A menudo causa una infección asintomática o una enfermedad de intensidad leve que simula al comienzo una gastroenteritis o una enfermedad respiratoria alta; se resuelve habitualmente en forma espontánea sin dejar secuelas. La mortalidad es del 0.1 al 0.2% y es debida a las formas fulminantes.
Diagnóstico:Se confirma por la detección de anticuerpos anti- HAV de la clase IgM, los que se encuentran en el plasma desde el comienzo de la fase aguda de la enfermedad y se pueden detectar hasta los 3-4 meses de iniciada la hepatitis. Los anticuerpos anti-HAV de la clase IgG se detectan a continuación de la fase aguda y persisten por años y a menudo en forma indefinida, proporcionando inmunidad ante la reinfección.

Tratamiento:No existe una terapia específica para esta afección.
Prevención:Durante la fase clínica de la enfermedad, el paciente con hepatitis A elimina virus por las deposiciones por alrededor de siete días. Durante este período deben aplicarse precauciones entéricas. La inmunoprofilaxis pasiva con gamaglobulina previene o atenúa la hepatitis, cuando se administra antes de la exposición al virus o en el inicio del período de incubación (no es útil después de 2 semanas del contacto). Se administra en dosis de 0.02 ml por Kg de peso. Las indicaciones para inmunoprofilaxis se resumen en la tabla 1. Una vacuna recientemente desarrollada se encuentra en activa fase de evaluación.

NOTA:

SI ESTA ENFERMEDAD NO ES CAUSA DE MUERTE PORQUE HAY PACIENTES QUE MUEREN POR "PADECERLA".

SERA QUE ESTAS HACIENDO UN BUEN DIAGNOSTICO ?
EN MEMORIA AQUELLOS QUE MUEREN POR MALOS DIAGNOSTICOS

TRAUMA CEREBRAL




Qué es el Trauma Cerebral?
Es una lesión cerebral producida como consecuencia de golpes en la cabeza; su severidad está determinada por el mecanismo e intensidad del evento causal. Puede ser consecuencia de un accidente o una agresión.
¿Quiénes son las víctimas?
En Colombia se presenta trauma cerebral en personas de todas la edades y condiciones socio económicas. Al igual que en otros países, predominan los adultos jóvenes en edad productiva. La mayoría son víctimas de accidentes de tránsito o de agresiones; un pequeño porcentaje sufre otro tipo de accidentes.
¿Cómo se modifica el pronóstico de los pacientes con trauma Craneoencefálico?
La investigación en este campo ha demostrado que después del trauma inicial se produce un daño más severo por el edema cerebral y en la mayoría de los casos este daño secundario puede ser controlado usando unas guías de tratamiento basadas en evidencia cientíica. Los factores más estrechamente relacionados con la atenuación de las consecuencias de esta lesión son:
Reconocimiento precoz y un tratamiento apropiado en la ambulancia.
Transporte directo y rápido un centro hospitalario apropiado.
Drenaje temprano de hematomas que compriman el cerebro.
Monitoría y tratamiento de la presión cerebral.
Tratamiento para asegurar que el cerebro reciba suficiente cantidad de sangre y oxígeno aun si su presión esta alta.
El Costo Social del Trauma Craneoencefálico
El trauma craneoencefálico es un importante problema de salud en todo el mundo. Su incidencia varía según los países, así como las consecuencias para el individuo y su entorno social.
En Estados Unidos representa la primera causa de muerte y discapacidad en niños y en adultos jóvenes. Se estima que se presentan doscientos casos anuales por cada cien mil habitantes, en su mayoría originados por accidentes de tránsito, seguido de heridas por arma de fuego, caídas y accidentes deportivos. Cada año en ese país, unas 52.000 personas mueren como consecuencia del trauma craneoencefálico, - a menudo, antes de ser hospitalizadas-; 230.000 personas reciben tratamiento intrahospitalario y sobreviven, pero 90.000 desarrollan secuelas graves que persisten en el largo plazo.
De acuerdo con la información disponible, es pertinente considerar que la situación en Colombia puede ser proporcionalmente peor, teniendo en cuenta los altos índices de violencia intencional en el país, además de ocupar el primer lugar en índice de mortalidad por cada 100.000 vehículos y el tercero en mortalidad por accidentes de tránsito por cada 100.000 habitantes, de acuerdo con la International Road Traffic and Accident.
Según datos de la secretaría de Salud de Cali, se estima que el 60% de los accidentes de tránsito genera golpes severos en la cabeza. Desafortunadamente, en Colombia no se cuenta con cifras unificadas que dimensionen en forma adecuada el problema. Según datos del Hospital Universitario del Valle, hospital que ha liderado una serie de estudios sobre las víctimas mortales de traumaen Cali, en 1998 murieron 2145 personas como consecuencia de algún tipo de trauma, de las cuales 1207 fueron víctimas de trauma cerebral. dos tercios de estos casos sufrieron heridas por armas. una de cada cinco personas se encontraba bajo los efectos del alcohol. Se estima que el 35% de las muertes eran potencialmente prevenibles, lo cual significa que los pacientes probablemente no recibieron una atención adecuada.

jueves, 21 de agosto de 2008

INFECCIONES NOSOCOMIALES


La fuente de los microorganismos que causan infecciones nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena) o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exógena).
Siempre que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de una intervención, un traumatismo o una enfermedad los microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una infección.
Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos, como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una herida quirúrgica, o una traqueostomía.
Las infecciones nosocomiales pueden ocurrir en cualquier unidad del hospital, pero son mas probables en las áreas de alto riesgo, como las unidades quirúrgicas, de cuidados intensivos o de quemados.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN
La realización de procedimientos y técnicas de diagnostico.
La insuficiente limpieza de manos por parte del personal.
VALORACIÓN.
1) Valorar el grado en el que el paciente esta en riesgo de adquirir una infección.
Proceso de la enfermedad existente.
Historia de enfermedades recurrentes.
Estado nutricional.
Métodos invasivos utilizados.
Sondaje vesical.
Sonda vesical.
Catéter venoso central, catéter Swan-Ganz, catéter arterial.
Venopunción catéteres periféricos.
Alimentación parenteral.
Pacientes intubados o traqueostomizados.
2) Valoración de los signos de infección localizada. Están implicadas la piel y las mucosas, dando como resultado:
Inflamación localizada.
Enrojecimiento localizado.
Dolor o molestias a la palpación o con el movimiento.
Calor palpable en el área infectada.
Perdida de función de la parte del cuerpo afectada.
Localización de exudados.
3) Valoración de signos de infección sistemática:
Fiebre.
Aumento del pulso y de la frecuencia respiratoria, si la fiebre es elevada.
Laxitud, malestar y perdida de energía.
Anorexia y en algunas situaciones nauseas y vómitos.
Agrandamiento y dolor de los nódulos linfáticos que drenan el área de
infección.
FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN INTRAVENOSA
1. FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE.
Edad superior a 60 años.
Neutropenia o granulocitopenia.
Quimioterapia inmunosupresora.
Perdida de la integridad de la piel por quemaduras, psoriasis y otras alteraciones cutáneas.
Enfermedad crónica subyacente como diabetes mellitus o cardiopatía.
Infección en otra parte del cuerpo.
Alteración de la flora cutánea, como la producida por la antibioticoterapia.
Malnutrición.
2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADAS CON EL HOSPITAL.
Mala técnica de lavado de manos de los cuidadores.
Mala técnica aséptica o de venopunción.
Manipulaciones en el sistema i.v, como cuando el tubo se cambia con mas frecuencia de la necesaria, cuando se añade un equipo secundario, o cuando se manipula el catéter i.v, el cono, o la conexión.
Catéter i.v largo.
Catéter colocado mas de 72 horas.
Catéter colocado durante una urgencia.
Los lípidos y las altas concentraciones de glucosa proporcionan un buen medio para el crecimiento de los microorganismos y ciertos medicamentos como los quimioterapicos irritan las paredes venosas y favorecen el desarrollo de fleblitis e infección i.v.
PRUEBAS DE LABORATORIO.
Los datos de laboratorio que indican la presencia de una infección incluyen:
FORMULA LEUCOCITARIA.
La formula leucocitaria indica el porcentaje de cada uno de los tipos de leucocitos. Y puesto que la leucocitosis suele deberse al aumento de uno de esos tipos, dicha determinación permite reducir notablemente el espectro de posibles causas en la afección del paciente.
La formula leucocitaria también refleja el nivel de madurez de las células, como es grado de posible desviación a la izquierda o a la derecha. Por tanto, el estudio aporta información sobre la fase y la gravedad de una enfermedad o infección.
TIPO DELEUCOCITOS
PORCENTAJE
NEUTRÓFILOS
50-70%
LINFOCITOS
20.40%
MONOCITOS
2-6%
EOSINÓFILOS
1-4%
BASÓFILOS
0,5-1%

RECUENTO LEUCOCITARIO
Los leucocitos son unas células de crucial importancia dentro del sistema de defensa del organismo contra cualquier invasión de gérmenes extraños.



GRANULOCITOS
NEUTRÓFILOS:
Son los leucocitos mas abundantes y los primeros en llegar al lugar de la infección:
Si la infección es importante, la demanda de neutrófilos es tan elevada que la médula ósea se ve obligada a liberar a la sangre neutrófilos inmaduros (denominados cayados).
Este incremento de células inmaduras se conoce como "desviación a la izquierda", y por tanto, habrá que pensar que hay una infección.
Un incremento de células maduras se conoce como desviación a la derecha, y es propia de la degeneración de algún tejido, resultado de una alergia, quemaduras o infarto de miocardio.
EOSINÓFILOS:
Combaten los trastornos alérgicos y las infecciones por parásitos.
Aumentan en numero durante el periodo de resolución del proceso inflamatorio.
BASÓFILOS:
Se liberan en el curso de las inflamaciones crónicas y durante la fase de resolución.
Contribuyen a detener las discrasias sanguíneas y las enfermedades mieloproliferativas.



AGRANULOCITOS
LINFOCITOS:
Combaten las infecciones víricas.
Aparecen en el curso de las inflamaciones crónicas, así como durante la fase inicial y tardía del proceso inflamatorio.
MONOCITOS:
Constituyen la segunda línea de defensa contra la infección.
Preparan a los tejidos para el proceso de curación y combaten la infección crónica al eliminar la células muertas o deterioradas.

CAUSAS DE LEUCOCITOSIS.
La leucocitosis de mas de 10.000 leucocitosis refleja:
Inflamación o infección aguda. El grado de leucocitosis depende de la gravedad de la infección, de la edad, resistencia del paciente, del estado y reservas de leucocitos de la médula ósea.
Otras causas de leucocitosis son la hemorragia, traumatismos, lesiones o necrosis hísticas, trastornos circulatorios, enfermedad del suero, metástasis o procesos malignos. También puede presentar leucocitosis los pacientes con proceso tóxico, como uremia o eclampsia, y los tratados con determinados medicamentos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
Algunos diagnósticos de enfermería
RIESGO DE INFECCIÓN EN RELACIÓN:
Deterioro de la integridad cutánea.
Cirugía reciente.
Presencia de sistemas invasivos.
Enfermedad crónica ( diabetes, trastorno respiratorio)
OBJETIVOS.
1) PREVENIR LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN.
2) REDUCIR O ALIVIAR LOS PROBLEMAS ASOCIADOS A LA INFECCIÓN.
3) NO EXPERIMENTAR SIGNOS DE INFECCION EN LA HERIDA QUIRURGICA.
4) PERMANECER LIBRE DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN.
ACTIVIDADES Y CUIDADOS.
PREVENIR LA INFECCIÓN.
Aspectos generales:
1) Se debe de controlar los cambios significativos de las constantes vitales que podrían
indicar la presencia de infección. Signos de infección sistémica:
Temperatura elevada.
Pulso y o respiración ràpida.
Disminución de la T.A.
2) Se deben aplicar mediadas generales para prevenir o controlar una infección:
Utilizar una técnica correcta de lavados de manos cuando se cuide a un enfermo.
Procurar que los pacientes con infecciones se mantengan alejados de los demás enfermos.
Utilizar técnica estrictamente aséptico en los procedimientos.
Aspectos específicos en la prevención de infecciones:
1) EN LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRAVENOSOS
Los microorganismos contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción, por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter. Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan en el trombo
1.1) Lavado de manos antes y después de:
cualquier contacto directo con el paciente.
procedimiento invasivo.
contacto con pacientes inmunodeprimidos.
después de tener contacto con materiales infecciosos ( heces, orina, drenajes, etc).
1.2) Utilizar una técnica estrictamente aséptica al coger una vía intravenosa.
Llevar guantes estériles cuando inserte una vía intravenosa.
Uso de povidona yodada para descontaminar la piel. Puede haber pacientes alérgicos a este elemento, entonces, utilizar alcohol.
Verificar la fecha de caducidad del recipiente de la povidona yodada.
Fijar bien el catéter a la piel
1.3) Seguir el protocolo de la unidad en:
Inspección de la zona de inserción i.v y el estado físico del apósito,
observando la zona buscando signos de infección como edema
enrojecimiento, calor, sensibilidad o drenaje. Si se observa infiltración
cambiar de catéter.
Seguir técnica aséptica en los cambios de apósitos y cambio de equipo intravenoso.
Frecuencia de cambio del sistema de equipo de perfusión.
Cambios de apósitos.
Cambios de catéteres.
Se registrará el tamaño del catéter intravenoso, la fecha de colocación, nombre de la enfermera. También se registrará la fecha y hora de los cambios de equipo intravenoso, apósitos y problemas asociados con la terapia i.v.
1.4) Utilizar apósitos transparentes, ya que permiten una mejor valoración de infección localizada.
1.5) Observación continua ( preferiblemente cada turno) de signos de infección localizada de todos los procedimientos invasivos.
1.6) Antes de administrar una solución i.v examinar el frasco en busca de roturas, grietas, liquido turbio o precipitado si se observa cualquier anomalía no administrarlo
CAMBIOS DE CATETERES RECOMENDADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
Cambio de catéter periférico i.v.
cada 72 horas salvo:
signos de infección.
flebitis
obstrucción del catéter
Cambio del apósito del catéter i:v.
cada 72horas salvo:
apósito ensuciado.
Apósito deja de ocluir la zona.
Cambio del sistema de perfusión.
cada 48 horas.
equipo ensuciado
muestras de sangre dentro del equipo.
equipo contaminado.
Cambio de catéter de vía central
cada 14 días salvo:
signos de infección local o sistémica.
obstrucción del catéter.
Prescripción médica

Cambio de apisono de la vía central.
cada 5 días salvo:
apósito ensuciado.
apósito deja de ocluir la zona
Cambio del sistema de perfusión.
cada 48 horas salvo:
equipo ensuciado.
muestras de sangre dentro del equipo.
Equipo contaminado
Cambio del SWAN -GANZ.
cada 72 horas.
Según determine el médico
Cambio de apósito.
Cada 72 horas salvo:
apósito ensuciado.
Apósito deja de ocluir la zona.
Cambio del sistema de perfusión.
cada 48 horas.
equipo ensuciado
muestras de sangre dentro del equipo.
equipo contaminado

2) INTEGRIDAD DE LA PIEL.
2.1) Inspeccionar las superficies cutáneas en cada turno o con mas frecuencia si existe riesgo potencial por si hay lesiones cutáneas, ulceras, áreas de presión, presencia de edema periférico y cambios en la temperatura o color de cualquier extremidad.
Vigilar:
Las áreas cubiertas por apósitos, esparadrapos, bolsas de drenaje.
La zona nasal para los que presentan sonda nasogástrica o tubo endotraqueal.
La mucosa bucal y labios en los pacientes con tubo endotraqueal.
2.2) Secar completamente la piel después del baño y aplicar loción o hidratante en las zonas especialmente secas.
2.3) Prevenir las ulceras de presión:
Realizando cambios posturales.
Utilizando colchón antiescaras.
3) INFECCIONES URINARIAS.
Utilizando asepsia quirúrgica cuando se introduzca una sonda urinaria.
Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado con un flujo de orina descendente.
No lavar la sonda a menos que se prescriba. La irrigación irrita los tejidos delicados y puede provocar infección. Tirar el equipo de irrigación desechable después de su uso.
Realizar cuidados de la sonda vesical.
Limpiar la zona perineal y examinar la piel de la zona para detectar signos de
irritación, infección o erosión.
Medir la diuresis y observar las características de la orina.
Informar al medico si el paciente presenta signos de:
Se queja de picor o escozor al orinar.
Disminuye la diuresis u observa la orina turbia
Para prevenir la obstrucción del flujo urinario revise periódicamente el tubo
de drenaje para asegurarse que no esta acodado o enroscado. La obstrucción
puede producir reflujo urinario lo que produciría una infección.
Procurar no pinzar la sonda.
Fija la bolsa de drenaje al lateral de la cama, de esta forma siempre se
mantendrá por debajo del nivel de la vejiga del paciente. Mantener la bolsa
de drenaje lejos del suelo para evitar contaminaciones.
Cambiar la sonda únicamente cuando se obstruya a así se ordene. Los
cambios frecuentes aumentan el riesgo de infección.
4) INFECCIONES RESPIRATORIAS.
Estimularle al paciente que tosa y respire profundamente al menos cada dos horas, cambios posturales, percusión torácica ( fisioterapia respiratoria).
Auscultación del paciente en busca de signos de retención de secreciones.
Observar cambios en la respiración y en la saturación de oxigeno
Comprobar la cantidad, color y consistencia de las secreciones.
Utilizar técnica aséptica cuando se le aspire al paciente intubado o taqueotomizado.
Utilizar técnica aséptica en los cuidados de traqueotomia y en los cambios de cánulas de traquueotomia.
Asegurarse que el equipo respiratorio y el ventilador mecánico se limpia, desinfecta y se mantiene de forma adecuada.
Según las ordenes obtener muestras de esputo para cultivo.
5) HERIDAS QUIRURGICAS.
Para empezar, lavarse siempre las manos antes y después de cada contacto con el paciente y mantener una técnica aséptica estricta durante todos los procedimientos.
Utilizar material estéril para el cuidado de la herida.
Abrir un campo estéril para la cura de la herida:
Colocar un paño estéril sobre una mesita.
Tener la precaución de no tocar el paño estéril.
Abrir el material utilizando la técnica estéril.
Dejar caer el material directamente sobre el paño estéril.
Examinar la herida para detectar signos de infección: calor, enrojecimiento, hinchazón, olor desagradable o drenaje purulento.
Limpiar minuciosamente la incisión utilizando técnica aséptica estéril.
Anotar los procedimientos y observaciones en la hoja de enfermería.
ACCIONES DE ENFERMERÍA ANTE PACIENTES CON INFECCIONES.
Obtener muestras de sangre para recuento diferencial de leucocitos y hemocultivos bajo prescripción medica.
Efectuar cuidados de enfermería para pacientes con temperatura elevada:
Empleo de medios físicos para el descenso de la temperatura.
Utilización de antipiréticos bajo prescripción.
Inmovilizar las partes del cuerpo que sufra algún tipo de infección y duela, dando medidas de bienestar y administrando analgésicos.
Medir y registrar regularmente las constantes vitales del paciente.
Obtener muestras para cultivos de esputo, drenado de heridas, orina, sangre con asepsia para determinar los antibióticos u otros tratamientos.
Utilizar asepsia total en las heridas de los pacientes que han sido intervenidos.
Utilizar la principales medidas de prevención de infecciones:
Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.
Utilización de guantes de un solo uso.
Administración del tratamiento antibiótico prescrito:
Verificar la dosis.
Administrar la dosis en el horario establecido.
Controlar ante la posibilidad de reacciones alérgicas
MEDIDAS DE PROTECCIÓN.
A) UTILIZACIÓN DE MASCARILLAS
Protege a la persona que las utiliza de inhalar gérmenes y al mismo tiempo protege a los demás de los que pueda exhalar.
Usar en procedimientos invasivos como catéter de vía central, Swan- Ganz y otros procedimientos que precisan de asepsia quirúrgica.
Usar con pacientes que precisen aislamiento.
B) USO DE BATAS PARA ASEPSIA PROTECTORA.
Para pacientes infecciosos.
Para curas de heridas abiertas o quemaduras.
Para procedimientos que requieren asepsia quirúrgica.
Se debe utilizar batas desechables de un solo uso.
C) USO DE GUANTES.
Se utilizan en todo procedimiento o cuidado que se realice al paciente.
Cuando la enfermera/o maneje cualquier sustancia infecciosa; como sangre, orina, heces, etc.
Procurar retirar los guantes sin ensuciarse las manos.
Tras retirar los guantes proceder a la limpieza de manos.
D) MANEJO DE ROPA SUCIA.
a) Agitarla lo menos posible.
b) Procurar no dejarla en el suelo e introducirla directamente en las bolsas de ropa sucia.
RESUMEN DE ACTUACIONES DE ENFERMERÍA PARA NO PROPAGAR LAS INFECCIONES.
1. Asegurarse de que los artículos estén adecuadamente limpios y desinfectados o esterilizados antes de su uso.
2. Cambiar apósitos y vendajes cuando estén manchados o húmedos.
3. Realizar a los pacientes una higiene cutánea y oral adecuada.
4. Asegurarse de que los contenedores de líquidos y botellas de aspiración y drenaje, estén cubiertos o tapados.
5. Vaciar las botellas de drenaje y aspiración al final de cada turno.
6. Evitar hablar, toser o estornudar sobre heridas abiertas o campos estériles y cubrir la boca y la nariz cuando ocurra.
7. Lavarse las manos entre uno y otro paciente, después de tocar material infeccioso y antes de realizar procedimientos o tocar heridas abiertas.
8. Colocar los materiales sucios de desecho en bolsas impermeables y manejarlas con cuidado.
9. Iniciar y ejecutar las precauciones ante pacientes infecciosos.
10. Ponerse mascarillas cuando exista contacto directo con pacientes que padezcan enfermedades transmisibles.
11. Utilizar guantes cuando se manejen secreciones y excreciones infecciosas.
12. Utilizar gafas de protección al realizar irrigaciones en las que puedan producirse salpicaduras.
13. Utilizar técnicas estériles para procedimientos invasivos.
14. Utilizar técnica estéril cuando se realicen curas de heridas.
15. Mantener la integridad de la piel y mucosas del paciente.

LA OBISIDAD Y LA CIRUJIA BARIATRICA


EL sobrepeso no es simplemente asunto de balanza; es algo físico, emocional, social, médico, psicológico e incluso profesional.
A pesar de que en otras épocas el exceso de peso se consideraba signo de belleza, salud y estatus social, actualmente esta situación es muy distinta. A los problemas o riesgos de salud, se añaden razones estéticas y sociales que, indudablemente, pueden generar otros problemas de tipo psicológico. Es por ello que la obesidad constituye una alteración médica de abordaje multidisciplinario, que despierta mucho interés en nuestros días, en los que la salud y el aspecto físico se asocian a un cuerpo esbelto y delgado.

QUE ES LA OBESIDAD
La obesidad es el resultado de una acumulación excesiva de grasas en el cuerpo, que supera los niveles esqueléticos y físicos normales de éste.

De acuerdo con normas internacionales, una persona sufre de sobrepeso u obesidad si está excedido su Indice de Masa Corporal (IMC) sobre el valor normal. El índice de masa corporal es la relación entre el peso del paciente, en kilogramos (kg), y el cuadrado de la estatura en metros (m). Por convención, se acepta que si el IMC se encuentra entre 18.5 y 24.9 el sujeto es normal. Si éste está entre 25 y 29.9 existe sobrepeso y si es de 30 o mayor existe
obesidad franca. Sin embargo, hay que comprender que el sobrepeso es, en realidad, una obesidad temprana que requiere control. También es necesario anotar que para un mismo IMC, diferentes individuos pueden tener mayor o menor cantidad de grasa y de masa muscular, de acuerdo con su estructura.

En qué consiste la obesidad mórbida u obesidad Clínicamente grave?
La obesidad se vuelve "mórbida"cuando alcanza el punto en el que aumenta significativamente el riesgo de una o más condiciones de salud o enfermedades graves (también conocidas como comóbidas) relacionadas con la obesidad, que ocasionan una invalidez física significativa e incluso la muerte.

Cuando se consulta el tema de la obesidad mórbida también se puede encontrar el término "obesidad clínicamente grave". Las dos son descripciones de la misma condición y se pueden utilizar indistintamente. Por lo general se define como obesidad mórbida la condición de pesar 100 lbs. O más por encima del peso corporal ideal o tener un índice de masa corporal de 40 o superior.

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, lo cual significa que sus síntomas se van acumulando poco a poco durante un lapso extendido de tiempo.

CAUSAS DE LA OBESIDAD MORBIDA
Las razones de la obesidad son múltiples y complejas. Contrario a lo que se puede creer, no es simplemente el resultado de comer en exceso. Las investigaciones revelan que, en muchos casos, una causa subyacente significativa de la obesidad mórbida es de origen genético. Los estudios demuestran que, una vez arraigado el problema, es poco lo que pueden lograr esfuerzos tales como los regímenes dietéticos y programas de ejercicios para lograr un alivio eficaz en el largo plazo.

Factores Coadyuvantes Se desconoce cuáles son las causas subyacentes de la obesidad grave. Son muchos los factores que contribuyen al desarrollo de la obesidad, entre los cuales se encuentran los trastornos de tipo genético, hereditario, ambiental, metabólico y alimentario. Asimismo, hay ciertas condiciones médicas que pueden producir obesidad, como el consumo de esteroides y el hipotiroidismo.
Factores Genéticos Numerosos estudios científicos han establecido que los genes desempeñan un papel importante en la tendencia al alza excesiva de peso. El peso corporal de los niños adoptados no tiene ninguna relación con el peso corporal de sus padres adoptivos, quienes los alimentan y les enseñan sus hábitos alimentarios. Su peso sí guarda una correlación del 80 por ciento con sus padres genéticos, a quienes nunca han conocido.
Factores Ambientales Como es evidente, los factores ambientales y genéticos guardan una estrecha vinculación mutua. Si uno tiene una predisposición genética a la obesidad, el estilo de vida y el ambiente que se viven en Estados Unidos le pueden hacer aún más difícil el control de su peso. Las comidas rápidas, las largas jornadas sentados en un escritorio y los vecindarios en los suburbios que requieren el desplazamiento en automóvil, magnifican los factores hereditarios, tales como el metabolismo y el almacenamiento eficiente de las grasas. Por lo general, para quienes sufren de obesidad mórbida, prácticamente cualquier cosa que no sea un cambio total y radical en su ambiente, resulta un fracaso en su propósito de alcanzar y mantener un peso corporal saludable.

Metabolismo Antes se pensaba que el subir o bajar de peso era únicamente una función de las calorías que primero se ingerían y luego se quemaban. Si se ingerían más calorías de las que se quemaban, se subía de peso; si se quemaban más de las ingeridas, se perdía peso. Sin embargo, ahora sabemos que la ecuación no resulta tan sencilla. Los investigadores de la obesidad plantean la teoría llamada del "punto límite", que es una especie de termostato interno del cerebro y que hace que las personas sean resistentes al alza o baja de peso.

Desórdenes de la ingesta y condiciones médicas La cirugía bariátrica no es una cura para los desórdenes de la ingesta. Además, existen otras condiciones médicas, tales como el hipotiroidismo, que también pueden causar un alza de peso. Por este motivo es importante que el paciente trabaje, junto con su médico, en cerciorarse de que no padezca ningún trastorno que requiera recibir un tratamiento con medicamentos y asesoría especializada.

QUIENES SON CANDIDATOS A LA CIRUGÍA

Pacientes con índice de masa corporal sobre 40
Pacientes que se hayan sometido a intentos serios de tratamientos médicos sin resultado.
Pacientes con Indice de masa corporal de 35, siempre que tengan patología agregada derivada de su obesidad. Reflujo gastroesofágico, apnea de sueño, hipertensión, dislipidemia, hígado graso, hiperinsulinemia, diabetes, problemas osteoarticulares.
Se recomienda operar entre los 15 y hasta 65 años.
BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA
Además de la baja de peso, habitualmente se corrigen todas las patologías agregadas derivadas de la obesidad, como reflujo gastroesofágico, apnea de sueño, hipertensión, dislipidemia, hígado graso, hiperinsulinemia, diabetes, problemas osteoarticulares.

En la mayoría de los casos es posible suspender los tratamientos farmacológicos para el control de estas enfermedades.

Contrariamente a lo que se sospechaba, los obesos no tienen un índice mayor de enfermedades mentales que la población general, además hemos visto que muchos de los síntomas mentales como la ansiedad y verdadera obsesión por los alimentos, algunos grados de depresión menor, que son comunes en los obesos mórbidos, se mejoran rápidamente cuando bajan de peso. Parece ser que la mejor terapia en estos casos es recuperar la autoestima, volviendo a un peso adecuado.

COMO FUNCIONA EL TRACTO INTESTINAL
Para enterder mejor como funciona el tratamiento quirúrgico de la obesidad, es importante entender cómo opera el tracto intestinal.
A medida que el alimento que se consume va avanzando a través del tracto digestivo , en ciertas fasese específicas entran a actuar varios jugos digestivos y enzimas que permiten la absorción de los nutrientes. Al material alimenticio que no es basorbido se le prepara para ser eliminado. A continuación se presenta una descripción simplicada del tracto gastrointestinal.

El esófago es un tubo muscular largo a través del cual pasan los alimentos de la boca al estómago.
El abdomen contiene todos los órganos digestivos.
El estómago, localizado en la parte superior del abdomen, normalmente sostiene apenas un poco más de 1500 ml de alimento correspondiente a una sola comida. Aquí el alimento se mezcla con un ácido que se agrega para ayudar a la digestión. En el estómago, se le agregan al alimento ingerido otros ácidos y jugos digestivos la facilitan la descomposición de proteínas complejas, grasas y carbohidratos en unidades pequeñas y más fácilmente absorbible.
Una válvula, proveniente del esófago y situada en la entregad del estómago, permite que ingrese el alimento e impide que la comida impreganada de ácidos sufra un "reflujo" de regreso al esófago, que causaría lesiones y dolores.
El píloro es un músculo pequeño redondo, localizado en el orificio de la salida del estómago y a la entreda al duodeno (la primera sección del intestinal delgado). El píloro cierra el orificio de la salida del estómago mientras la comida se se está didiriendo, para convertirlo en una forma más pequeña y más fácilmente absorbible. Cuando la comida se digiere adecuadamente, el píloro se abre y permite que el contenido del estómago siga su paso al duodeno.
El intestino delgado tiene una longitud aproximada entre 4.5 a 6 metros; es allí donde tiene lugar la mayor parte de la absoción de los nutrientes de los alimentos. El intestino delgado se compone de tres secciones: el duodeno, el yeyuno y el ileón.
El duodeno es la sección del intestino delgado, donde el alimento se mezcla con la bilis que produce el hígado y con otros jugos del páncreas. Aquí es donde se absorbe gran parte del hierro y el calcio.
El yeyuno constituye la parte media del intestino delgado, y se extiende desde el dudeno hasta el ileón, es el responsable de la digestión.
El último segmento del intestino, el ileón, es donde se absorben las vitaminas A,D,E yK, solubles en grasas, así como otros nutrientes.
Hay otra válvula que separa el intestino delgado del intestino grueso y de gran tamaño, para impedir que el contenido del colón, impreganado de bacterias, regrese al intestino delgado.
En el intestino grueso se absorben los fluídos sobrantes y se forma una deposición cosistente. El colón puede absorber proteína, cuando es necesario.

OPCIONES QUIRURGICAS
» Procedimientos restrictivos, que disminuyen la ingesta de alimentos. Es un procedimiento dirigido a producír restricción gástrica, en los que se limita el consumo de alimentos disminuyendo la capacidad gástrica.

» Procedimientos de malabsorción
Son que alteran la digestión y causan que el alimento sea mal digerido y se absorba de manera incompleta para así ser eliminado en la materia fecal. Es un procedimiento encaminado a reducír la absoción de calorías ingeridas en exceso. Aunque estos procedimientos también disminuyen el tamaño del estómago, la bolsa gástrica que se crea es mucho más grande que la de otros procedimientos. El objetivo es limitar la cantidad de comida consumida y alterar el proceso digestivo normal, pero a un grado muy superior. La anatomía del intestino delgado se modifica con el fin de desviar la bilis y los jugos pancreáticos, de modo que éstos se encuentren con la comida ingerida más cerca de la parte media o del extremo del intestino delgado.

» Combinación de procedimientos restrictivo y de malabsorción - método mixto
En años recientes, el mejor entendimiento clínico de los procedimientos que combinan los métodos restrictivos y de malabsorción ha aumentado las alternativas quirúrgicas eficaces de reducción de peso para miles de pacientes. Al añadir el método de la malabsorción, se retarda la mezcla del alimento con la bilis y los jugos pancreáticos, lo cual contribuye a que se absorban los nutrientes. El resultado es una sensación de pronta saciedad, combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.

BYPASS GÁSTRICO RESTRICTIVO -MALABSORCION (método mixto)
Según la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y los Institutos Nacionales de Salud, en la actualidad el Bypass Gástrico es el procedimiento modelo en la cirugía de reducción de peso. Se trata de uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en Estados Unidos. En este procedimiento, el grapado crea una pequeña bolsa (de 15 a 20 cc) en el estómago. El resto del estómago no se extrae, pero queda completamente cerrado con el grapado y separado de la bolsa gástrica.

El orificio de salida de esta bolsa recientemente formada se evacua directamente hacia la porción inferior del yeyuno, con lo cual se elude la absorción de calorías. Esto se hace dividiendo el intestino delgado justo después de pasar el duodeno, a fin de levantarlo y formar una unión con la bolsa gástrica recientemente formada. El otro extremo se une a la parte lateral de la ramificación de Roux del intestino, lo cual crea una "Y" que le da su nombre a la técnica. La longitud de cualquiera de los dos segmentos del intestino se puede aumentar con el objeto de producir niveles inferiores o superiores de malabsorción.

VENTAJAS
El promedio de reducción del sobrepeso después del procedimiento del bypass gástrico es, por lo general, mayor en un paciente colaborador que el obtenido con procedimientos puramente restrictivos. Un año después de la cirugía, la reducción de peso puede promediar 77% del sobrepeso corporal. Hay estudios que revelan que luego de 10 a 14 años, algunos pacientes mantienen del 50% al 60% de la reducción del sobrepeso. Un estudio de 500 pacientes realizado en el año 2000 mostró que el 96% de ciertas condiciones de salud asociadas con la obesidad (dolor de espalda, apnea obstructiva del sueño, alta presión sanguínea, diabetes y depresión) que se estudiaron, se mejoraron o resolvieron. Estos procedimientos por lo regular producen un alto grado de satisfacción en los pacientes, puesto que les permiten ingerir comidas más abundantes que con un procedimiento puramente restrictivo o con un bypass gástrico normal.
En un estudio de 125 pacientes se logró una reducción del sobrepeso del 74% al cabo de un año, del 78% a los dos años, del 81% a los tres años, del 84% a los cuatro años y del 91% a los cinco años.

RIESGOS
Dado que hay puente del duodeno y las primeras asas yeyunales se puede presentar deficiencias en la absorción del calcio,vitamina B,hierro.Todo esto se maneja con recomendaciones nutricionales mínimas y suplementos vitamínicos.
En todos los procedimientos de malabsorción hay un periódo de adaptación intestinal en el que los movimientos del intestino pueden ser muy líquidos y frecuentes. Esta condición va disminuyendo con el tiempo. Se recomienda realizar una estrecha supervisión vitalicia en los aspectos de malnutrición de proteínas, anemia y enfermedades óseas. También se requiere un suplemento vitamínico de por vida.
Los cambios a la estructura intestinal pueden producir un riesgo aumentado de formación de cálculos biliares y la necesidad de extirpación de la vesícula.
Una condición conocida como "síndrome del vaciamiento" puede ocurrir como resultado del rápido vaciado de volúmenes del estómago hacia dentro del intestino delgado. Esto sucede, a veces, cuando se consume demasiado azúcar o grandes cantidades de comida. Esto produce disconformidad en el paciente, pero es un efecto que hace que el paciente abandone los alimentos hipercaloricos.
Se presentan los riesgos comunes a toda cirugía mayor del tracto digestivo, los cuales son muy dependientes de la experiencia del grupo,en el ultimo congreso de cirugía endoscopica americano se determinó que un grupo con una curva adecuada es aquel que tiene no menos de cien procedimientos en cirugía bariatrica.

QUE PASA DESPUES DE LA CIRUGIA
Aspectos importantes a las que los pacientes deben hacerles seguimiento después de la cirugía bariátrica:

LA DIETA
Las modificaciones efectuadas a el tracto gastrointestinal requieren cambios permanentes en los hábitos alimentarios, que se deben observar para que la reducción de peso tenga éxito. Las instrucciones dietarias posquirúrgicas varían según cada cirujano. Es posible que se sepa de otros pacientes a los que se les imparten instrucciones diferentes que deban seguir luego de su tratamiento quirúrgico de la obesidad.

Lo que sí es muy importante es que el paciente se ciña estrictamente a las recomendaciones de su cirujano. Las siguientes constituyen algunas de las instrucciones sobre dieta generalmente aceptadas que puede encontrar un paciente de cirugía de reducción de peso:
- Cuando empiece a consumir comidas sólidas es esencial que mastique muy bien. No podrá comer bistec ni _otro tipo de carne si los trozos no están bien triturados y si no se mastican completamente.
- No deben beber líquidos junto con la comida. Estos le harán sentirse saciado antes de haber consumido suficiente comida.
- Se deben evitar comer postres y otros alimentos azucarados cuando el azúcar aparezca como uno de los tres primeros ingredientes de los mismos.
- Evitar las bebidas gaseosas, suplementos nutritivos de alto contenido calórico, batidos de leche, comidas _altas en grasas y alimentos de alto contenido de fibra.
- Evitar las bebidas alcohólicas.

EL REGRESO AL TRABAJO
La capacidad para reanudar los niveles de actividad anteriores al procedimiento quirúrgico variará según las condiciones físicas, la naturaleza de la actividad y la clase de cirugía de reducción de peso a que se haya sometido. Muchos pacientes vuelven a niveles de actividad plenos en el curso de dos semanas posteriores al procedimiento. Los pacientes a los que se les ha practicado un procedimiento de laparoscopia mínimamente invasiva pueden volver a sus actividades normales en pocas semanas.

El CONTROL NATAL Y EL EMBARAZO
Se aconseja insistentemente que las mujeres en edad fértil utilicen las formas más eficaces de control natal durante los primeros 16 a 24 meses posteriores a la cirugía de reducción de peso. Las exigencias adicionales que un embarazo implica para el cuerpo y la posibilidad de lesión fetal hacen de éste un requisito de máxima importancia.
La Clínica del Country cuenta en este momento con 9 cirujanos especialistas en Cirugía Bariátrica por vía laparoscópica. Un dato importante para resaltar es que en el transcurso de estos últimos años el número de cirugías se ha incrementado de 55 a 200 entre el 2004 y 2005 respectivamente.

Para mayor información visite la pág. http://www.clinicaparalaobesidad.com/

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» CINCO ESTRELLAS PARA SU SALUD...
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»» Consuma variedad de alimentos.
1. Leche y sus derivados
2. Carnes, aves, pescados, leguminosas.
3. Harinas, cereales, tubérculos
4. Frutas y vegetales.
»» Evite el consumo excesivo de grasa saturada, colesterol y grasa general.
Prepare sus alimentos al vapor, asados, a la plancha o al horno.
Prefiera el uso de aceite de oliva.
»» Aumente el consumo de alimentos altos en fibra.
»» Evite el consumo excesivo de azúcar.
»» Aumente la actividad física.

ABDOMEN AGUDO


Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta.Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.DEFINICIÓNEl Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).Otros lo definen El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).1. DOLOR ABDOMINAL1.1. Tipos de Dolor Abdominal
Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.
Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.
1.2. Etiología del Dolor Abdominal
- Dolor originado en el Abdomen:
Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.
Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal.
Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.
- Dolor originado fuera del Abdomen
Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.
Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .
Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.
1.3. Características del Dolor
Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera.Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno.Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.
1.4. Ubicación del Dolor Abdominal
Localización
Órgano
Irrigación
Epigastrio
EstómagoDuodenoVías Biliares PáncreasBazo
Tronco Celiaco
Mesogastrio
YeyunoIleón ApéndiceColon derecho
Arteria Mesentérica Superior
Hipogastrio
Colon Izquierdo
Arteria Mesentérica Inferior
Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
2. EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDOUsualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.3. EXÁMENES AUXILIARESLos consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito
Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.
3.2. Examen de orina
Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.
3.3. Dosaje de amilasa y lipasa
Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.
3.4. Radiografía simple de abdomen
La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:
Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.
Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal.
Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática.
3.5. Ecografía y Tomografía
- Signos Ecográficos
Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).
Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.
Apendicitis Aguda.-- Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.- Rigidez no deformable con la presión.- Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).- Adenopatías mesentéricas.En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectópico.
- Signos Tomográficos
Colestitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal.- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.- Anillo delgado de líquido pericolecístico.- Aumento de la densidad de la bilis.
Pancreatitis:- Aumento de volumen del páncreas.- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)- Captación del contraste pancreático en su totalidad.- Engrosamiento de fascias.- Derrame pleural.- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas
Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen normal.
Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.
Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.
Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.
Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.
Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.
Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.
Lesiones traumáticas del bazo.-- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.- Desgarro esplénico
3.6. Lavado Peritoneal
Con suero fisiológico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitará al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la intervención quirúrgica.
4. CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDOUna vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.
5. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO
Hospitalización
Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
Sonda vesical. Para medición de diuresis.
Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
Antibioticoterapia de amplio espectro.
Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.
Control seriado de las funciones vitales.
Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.
Laparotomía.
* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDOLo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica. El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deberá fijarse cuidadosamente.
Operar de inmediato.
Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o quirúrgicas.
No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación o está contraindicada.
El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente con anterioridad.De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en los “exámenes de rutina del abdomen agudo”.Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:
Aire libre introperitoneal,
Sangre libre introperitoneal,
Obstrucción del tubo digestivo,
Peritonitis generalizada,
Peritonitis posttraumática,
Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.
En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en él.El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:
El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación que puede ser cambiante.
La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares.
Lo fundamental del diagnóstico diferencial.
Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.