martes, 26 de agosto de 2008

MUERTE DE UN PACIENTE POR "HEPATITIS A"

AQUI LES EXPONGO UNA CASO CLINICO DE UN PACIENTE QUE MUERE EN UN HOSPITAL DE 4 NIVEL POR HEPATITS A.
QUE INDIGNACION SABIENDO QUE LA HEPATITIS A NO MATA A LAS PERSONAS.
LEELO Y PIENSA CUAL SERIA SU DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA
EDAD: 22 AÑOS SEXO: MASCULINO
PROFESION U OFICIO: OFICIOS VARIOS INFORMANTE: PADRE DEL PACIENTE

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor abdominal y sangrado”

ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente presenta un cuadro clínico de aproximadamente un mes de evolución, consistente en dolor abdominal de inicio súbito, localizado en epigastrio, no irradiado, muy intenso y acompañado de dificultad respiratoria agravado con el decúbito y ligeramente aliviado con ingesta de analgésicos; asociado a escleras ictericas, fiebre no cuantificada y edema de miembros inferiores. Motivo por el cual acude a facultativo quien hizo impresión diagnostica de hepatitis A e indicó manejo nutricional ambulatorio, pese a el tratamiento ordenado el paciente no obtuvo mejoría, refiere que el cuadro empeoró con gingivorragia espontanea, ictericia generalizada y dolor abdominal, por consiguiente acude al centro hospitalario

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la infancia
Niega sarampión, rubeola, hepatitis,polio,varicela y otras enfermedades relacionadas con esta etapa.



Enfermedades del adulto
Niega paludismo, neumonía, enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades relacionadas con esta etapa.
Antecedentes quirúrgicos
Niega que se le haya practicado alguna cirugía
Traumatismos y lesiones
Niega haber tenido algún tipo de traumatismos
Medicamentos habituales
El informante refiere que el paciente no consume habitualmente ningún tipo de medicamento.
Hospitalizaciones
Refiere no haber sido hospitalizado antes
Alergias
Niega antecedentes alérgicos

Inmunizaciones
Refiere que el paciente recibió la vacuna BCG ,fiebre amarilla y otras no especificadas.

Antecedentes psicosociales
Apetito normal
Refiere consumo de bebidas alcohólicas, de café, y cigarrillo

Historia familiar
Niega antecedentes de TBC en su familia
Niega antecedentes de diabetes
Niega cardiopatías
Niega enfermedades renales
Niega la presencia de algún tipo de cáncer en su familia
Niega artritis
Niega hepatitis y hemofilia

REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales
Refiere fiebre , escalofríos , debilidad y perdida del apetito
Niega fatiga y perdida de peso
Piel y faneras
Niega prurito
Manifiesta: pápulas, vesículas, ampollas, costras localizadas en miembros inferiores

Cabeza
· Niega cefalea
Ojos
Refiere cambio de coloración (ictericia)
Niega miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia y dolor ocular
Oídos
Niega hipoacusia y dolor
Nariz garganta y boca
Niega secreción nasal y epistaxis
Refiere gingivorragia
Refiere tener buena capacidad gustativa
Niega disfagia
Niega úlceras bucales
Niega inflamaciones de la lengua y de la mucosa bucal
Niega odontalgias
Niega prótesis dental

Cuello
Niega dolor
Niega la presencia de masas
Niega alguna afección de la tiroides
Manifiesta tener pulsaciones normales

Aparato respiratorio
Niega tos, expectoración y hemoptisis
Manifiesta disnea asociada a dolor abdominal y al decúbito
Aparato cardiovascular
Niega palpitaciones, dolor precordial, hipertensión arterial

Aparato digestivo
Refiere disminución de apetito, dolor epigástrico, hematemesis, ictericia, distención abdominal
Niega: disfagia, esofagorragia, pirosis, dispepsias, eructos excesivos, melenas ,hipo, náuseas, flatulencia.
Aparato urinario
· Niega: disuria, nicturia, anuria, poliuria, neumaturia
Refiere que su orina es de color amarillo muy intenso
Manifiesta no tener dificultad para iniciar o parar el chorro

Aparato genital reproductor
Niega antecedentes de enfermedades venéreas

Sistema nervioso

Refiere trastornos del habla
Niega parálisis, paresia, parestesia, convulsiones, sincope, trastornos del equilibrio
Aparato locomotor
· Niega dificultad para la marcha y dolores articulares o musculares
Sistema endocrino
Tiroides
Niega sensibilidad a la temperatura ambiente
Niega sudoración
Niega temblores
Niega cambios en el cabello
Niega tener oleadas de frío o calor
Niega cambios emocionales
Adrenales
Niega cambios en la pigmentación de la piel
Niega lipotimia
Niega estrias en la piel
Niega hirsutismo
Niega cambios en la configuración de la cara
Niega cambios en el tono de la voz
Niega aumento de tamaño de las manos y pies
Páncreas
Niega polifagia
Niega polidipsia
Niega poliuria
Niega pérdida de peso involuntario
Niega hipoglicemia
Niega mareos
Aspectos psiquiátricos
Refiere depresión y agotamiento
Niega antecedentes de enfermedades mentales en su familia









EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
· Presión arterial: 110/70 mmHg
· Pulso: la frecuencia es de 85 pulsaciones/minuto, es regular
· Frecuencia cardiaca: 85 latidos/minuto
· Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto

DESCRIPCION GENERAL
Es un paciente normolíneo, se encuentra en decúbito dorsal, ictérico, su aspecto físico evidencia malas condiciones de salud, su fascie es álgida, su edad a aparente no concuerda con su edad cronologica, se encuentra estuporoso y desorientado en tiempo y persona, su habla es incoherente. Actualmente esta recibiendo por medio de venoclisis una solución Hartman.

PIEL
A la inspección hay ictericia generalizada y presencia de: pústulas en cara y costras, cicatrices, atrofia, liquenificación y edema en miembros inferiores, A la palpación la piel es suave, elástica no hay alteraciones de sensibilidad ni temperatura
CABEZA
Tiene tamaño, forma y postura adecuados, el cabello es un poco seco, no hay traumatismos, cicatrices, depresiones en el cráneo, hematomas.
OJOS
Son de tamaño y forma adecuados, conservan los movimientos en todas las direcciones, las escleras se encuentan ictericas y se encontró reflejo pupilar normal.
NOTA: la agudeza visual y el fondo de ojo no fueron valorados por indisposición del paciente
OIDOS
A la inspección el pabellón auricular tiene la implantación adecuada hay ausencia de otorrea, otorragia y otoliquia. A la palpación no hubo nódulos ni dolor.

NARIZ
A la inspección se encontró una nariz fileña, de buen tamaño con orificios nasales bastante amplios, la piel no presenta alteraciones. A la palpación se encontró una depresión a nivel del dorso, no hubo dolor en los senos paranasales. Hay ausencia de los siguientes hallazgos: nariz en silla de montar, rinofima, eritemas, escoriaciones, aleto nasal, ulceras, secreciones, manchas, cianosis, furúnculos, perforación y desviación de tabique nasal, hipertrofia de cornetes, mucosa pálida o hiperémica.

BOCA Y FARINGE:
LABIOS: la paciente tiene labios simétricos, cubiertos de sangre
ENCIAS Y MUCOSA BUCAL: paciente con mucosa bucal pálida y presencia de gingivorragia
MAXILAR INFERIOR: el tamaño y la posición del maxilar inferior de la paciente es adecuado no hay prognatismo ni retrognatia.
DIENTES, LENGUA, FARINGE: no fueron valorados por indisposición del paciente
CUELLO:
Movimientos adecuados, ausencia de estasis venosa, no hay pulsación anormal. No hay rigidez de nuca. No hay cicatrices visibles. No hay danza carotidea ni yugular. No hay presencia de nódulos visibles ni masas prominentes.
TORAX Y PULMONES:
Paciente con tórax simétrico, diámetro anteroposterior adecuado; no hay presencia de equimosis, ni circulación colateral, ausencia de edema y tirajes. Su frecuencia respiratoria no es acelerada ni lenta, es adecuada.
Expansibilidad y elasticidad torácica adecuada. Frémito vocal adecuado, no se encontró frémito bronquico. Su movimiento diafragmático no indica anormalidad.
Al percutir su zona torácica anterior se apreció un claro pulmonar adecuado, ausencia de timpanismo y de skodismo. Presencia de murmullo vesicular, no se encontraron ruidos sobreagregados.
CORAZON:
No se aprecio el choque de punta, no se encontraron movimientos pulsátiles anormales, no hay politelia ni latido epigástrico. No se halló thrill.
Los ruidos cardiacos se escucharon rítmicos pero con frecuencia alta , ausencia de soplos.

ABDOMEN:
Paciente con abdomen globuloso, distendido con perdida de la textura de la piel, eversión del ombligo. A la auscultación se encontró peristaltismo presento en hemiabdomen izquiero, a la palpación se encontró abdomen tenso , no depresible y doloroso en hipocondrio y flanco derecho, con gran hepatomegalia lisa , su borde inferior se extiende hasta el flanco derecho. A la percusión se hallo matidez en hipocondrio y flanco derecho y timpanismo en las demás divisiones
PIEOLOURETERALES:
No se realizo examen físico a este nivel.
GENITALES:
No se reviso este sistema
EXTREMIDADES SUPERIORES:
La paciente no manifestó ningún tipo de dolor o molestia a este nivel. No hay edema, no se encontraron dedos hipocráticos ni acrocianosis. No hay atrofia de ningún musculo ni temblor y tampoco se evidencio parálisis.
EXTREMIDADES INFERIORES:
Hay edema de ambos miembros inferiores y presencia de costras hematicas y cicatrices producto de quemaduras y otras lesiones.
SISTEMA NERVIOSO:
El paciente se encontró desorientado en tiempo y persona, con habla incoherente, ansioso y poco colaborador.

DEJO LA HISTORIA CLINICA PARA QUE LLEGES AL DIAGNOSTICO
PORQUE EL QUE LE ASIGNARON A EL NO ERA "HEPATITS A"
QUE DIOS LO TENGO EN LA GLORIA.

1 comentario:

hassan quiñonez dijo...

MIRA QUE CASO TAN LLAMATIVO